DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE 

(rilasciata ai sensi dell’art. 46, lettera c, del DPR n. 445 del 28/12/2000) 

 
 
Il/La sottoscritto/a _______________________________________________________________________            cognome e nome 
 
nato/a a ___________________________________________________ (______) il __________________        luogo  	 	 	 	     sigla prov. 	              data 
 
residente a ___________________________________________________________ (________) (______)                      comune  	 	 	 	 	      cap           sigla prov.      
 
indirizzo ______________________________________________________________________________ 
                         Via/Piazza e numero civico 
 
recapito telefonico ________________________ email _________________________________________                                                              telefono                                                                             indirizzo email 
 
consapevole delle sanzioni penali e civili, nel caso di dichiarazioni mendaci, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del DPR n. 445 del 28/12/2000, sotto la propria responsabilità 
 
DICHIARA 

 

 

 

 

 

 

 
Autorizza il trattamento dei dati personali riportati nel presente documento in base all’art. 13 del D.Lgs. 
196/2003 e all’art. 13 del Regolamento UE 2016/679 relativo alla protezione delle persone fisiche con riguardo al trattamento dei dati personali, per i soli fini consentiti dalla presente dichiarazione. 

 
_______________________________      	 	   	   ______________________________           luogo e data   	 	 	 	 	 	           firma del dichiarante