Marca da bollo
€ 16,00				

                                                                                                                            
                                                                                                                                                                                                                                                                   
Al Comune di Fabriano

Settore Polizia Locale e Sicurezza
Via V. Veneto n. 1
60044 - FABRIANO

OGGETTO: Domanda di occupazione suolo pubblico per installazione temporanea di materiale pubblicitario.

                       

Il/la sottoscritto/a…………………………………………………..nato/a  a …………………………..
il………/………/………… residente a …………………………………via ………………..….……..
…………..……n° …….., recapito Tel. n° ………………………………. in qualità di………….…....
…………………….ovvero in qualità di Leg. Rapp.te dell’Ass.ne denominata…..……………………
 ……………………………………con sede legale in via …………………………………...n°……..,
Tel. n°…………………………….…  Mobile n°………………………………………………………
e-mail:…………………………………………………………………………………………………
Cod. Fisc…………….…...………………..   P.Iva:………………………………………………….., 

CHIEDE  LA  CONCESSIONE  DI  SUOLO  PUBBLICO  
PER MATERIALE PUBBLICITARIO

- locandine  n. __________ (mt.  __________ )  
- striscioni  n. __________ (mt.  __________ ) 
- altro ___________________________________________
n. __________ (mt.  __________ ) 

Località:  	__________________

Durata dell’installazione: dal giorno   	 al giorno  	

Data ……./………/202……

_______________________________
      Firma per esteso e leggibile
AVVERTENZE

Ai sensi dell’art.38 del D.P.R. 445/2000 la domanda è sottoscritta in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta e inviata all’ufficio protocollo del Comune di Fabriano, unitamente a copia fotostatica, non autenticata, di un documento di identità del sottoscrittore. 

Il termine per la conclusione del procedimento (rilascio della concessione) è di giorni 30 dal ricevimento della richiesta al protocollo del Comune di Fabriano. Scaduto tale termine, entro e non oltre i quindici giorni successivi, il richiedente ha l’obbligo di presentarsi personalmente presso gli Uffici del Settore Polizia Municipale per il ritiro della Concessione.
Qualora il richiedente sia impossibilitato a presentarsi potrà delegare un familiare o altra persona di fiducia compilando l’atto di delega a seguito riportato ed allegando anche una copia del documento del delegato.

Documentazione obbligatoria da allegare:

a)  Autodichiarazione redatta ai sensi della legge n.15/68 con la quale si attesti che il manufatto che si intende collocare è stato calcolato e realizzato e sarà posto in opera tenendo conto della natura del terreno e della spinta del vento in modo da garantirne la stabilità;
b)   Copia di documento di identità;
c)  Planimetria in idonea scala ove sia evidenziata la posizione dei mezzi pubblicitari, eventuali fotografie.
d)  Bozzetto del messaggio da esporre, specificandone i colori e/o fotografie del mezzo pubblicitario
e)  Eventuale nulla osta se strada appartenente ad altro ente proprietario.
f)   Marca da bollo da € 16,00 da apporre sull’atto concessorio.

N.B.: occorre effettuare l’iscrizione all’imposta comunale sulla pubblicità 
recandosi all’ ufficio I.C.A., sito in Viale S. Scala n. 115.

ATTO DI DELEGA PER IL RITIRO DELLA CONCESSIONE
  
Il sottoscritto__________________________________________essendo impossibilitato a recarsi presso il Comando Polizia Municipale per il ritiro della Concessione O.S.P., delega il Sig.________________________________________nato a____________________il______________ e residente a ____________________ in via________________________________________n°_______
telefono n°____________________________
in qualità di_____________________________________________________________________.

Fabriano, ________________                                                   
                                                                                                   Firma per esteso e leggibile
                                                                                          _________________________________
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’
(Art. 47 D.P.R. 445/2000)
       Il /la sottoscritto/a ………………………………………………………………………………., nato/a  in ……………………………..……………………Prov. di ……….. il ……/……./……….. residente  in …………………………………….. telefono……………………………., in qualità di ……………………………………………………………………., consapevole che chiunque rilascia dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso, è punito  con le  sanzioni penali così come previsto dall’art. 76 del  D.P.R. 445/2000, nonché da quanto previsto dall’art.75 del medesimo D.P.R. 445/2000,
DICHIARA

sotto la propria personale responsabilità quanto segue:

Che il manufatto che si intende collocare, è stato calcolato, realizzato e sarà posto in opera tenendo conto della natura del terreno, della spinta del vento e in modo adeguato al fine di garantirne sempre, in particolar modo nei casi di sollecitazioni derivanti da fattori ambientali, la stabilità e la conformità alle norme previste a tutela della circolazione dei veicoli e persone, nonché di assicurare il proprio intervento, qualora fosse necessario, per la manutenzione.
Dichiara inoltre di assumersi ogni responsabiltà derivante dal posizionamento e posa in opera dei manufatti per i quali si chiede l’autorizzazione all’occupazione del suolo pubblico.
Letto, confermato e sottoscritto,
Fabriano, ___/___/______
                                                                                     _________________________________________
                                                                                                       Firma per esteso e leggibile

AVVERTENZE

A norma dell’art. 28, comma 3 del D.P.R. 445/2000, le istanze e le dichiarazioni sostitutive di atto di notorietà, da produrre agli organi dell’amministrazione pubblica o ai gestori o esercenti di pubblici servizi, sono sottoscritte dall’interessato in presenza del dipendente addetto, ovvero sottoscritte e presentate unitamente a copia fotostatica non autentica di un documento di identità del dichiarante.

ESENTE DA IMPOSTA DI BOLLO AI SENSI DELL’ART. 37 DEL D.P.R. 445/2000.
Possono essere oggetto di dichiarazioni sostitutive di atto di notorietà stati, qualità personali o fatti che siano a diretta conoscenza dell’interessato.
La dichiarazione resa nell’interesse proprio del dichiarante può riguardare anche stati, qualità personali e fatti relativi ad altri soggetti, di cui egli abbia diretta conoscenza.
Ad esclusione delle eccezioni previste da leggi speciali, NEI RAPPORTI CON LA PUBBLICA AMMINISTRAZIONE E CON I CONCESSIONARI DI PUBBLICI SERVIZI, tutti gli stati, qualità personali ed i fatti non espressamente previsti in qualità di dichiarazioni sostitutive di certificazioni, sono comprovati dall’interessato mediante la presente dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà (art. 18 D.P.R. 445/2000).
La dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà può riguardare anche il fatto che la copia di un atto o di un documento conservato o rilasciato da una pubblica amministrazione, la copia di una pubblicazione ovvero la copia di titoli di studio o di servizio SONO CONFORMI ALL’ORIGINALE.
Tale dichiarazione può altresì riguardare la conformità all’originale della copia dei documenti fiscali che devono obbligatoriamente essere conservati dai privati.
Informativa ai sensi dell’art.13 del D.Lgs. 196/03: i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo.