ALLA POLIZIA LOCALE di FABRIANO
							Settore Polizia Giudiziaria

Oggetto:            Richiesta blocco immagini videosorveglianza

Il/La sottoscritto/a______________________________________ nato a ___________________________
Il______________residente a ________________in Via________________________________civ.______
Tel. ______________ email/pec_____________________________________________________________
Rappresentante/titolare della Ditta__________________________________________________________
Sita in __________________________indirizzo______________________________civ.___tel___________
Email/pec_________________________________
CHIEDE
Il blocco delle immagini di videosorveglianza della telecamera posta in:

	Via__________________________________________________________________
nel periodo:
Data                                                                              dalle ore                                              alle ore	
	
Riguardanti il seguente avvenimento (descrizione dell’avvenimento):

Descrizione del veicolo (colore, targa, marca, modello, ecc):

Descrizione persone coinvolte (statura, abbigliamento,ecc.):

Descrizione della posizione (via, civico, davanti a ………,ecc.):

Fabriano lì, 								FIRMA