DOMANDA PER L’AMMISSIONE AL SERVIZIO DI ASSISTENZA DOMICILIARE

IL/la sottoscritt………….……………………………………………………………………..

Nat__ il……………………a…………………………………………..;

residente a…………..…………..…………… in Via…………………………………………

n°……………..

recapito telefonico …………………….…………………… in qualità di ……….…...………

CHIEDE

L’erogazione del Servizio di Assistenza Domiciliare per:

●AIUTO PER IL GOVERNO DELL’ABITAZIONE E PER LE ATTIVITÀ DOMESTICHE:
•	Riordino, pulizia e cura delle condizioni igieniche dell’alloggio;
•	Cambio, lavaggio, stiratura della biancheria della casa;
•	Preparazione pasti;
•	Disbrigo semplici pratiche amministrative o burocratiche;
•	Accompagnamento per disbrigo piccole commissioni;
•	Acquisto generi alimentari e ulteriori beni necessari alla persona.

● AIUTO PER LA CURA DELLA PERSONA:
•	Igiene personale;
•	Aiuto nell’assunzione dei pasti;
•	Cambio, lavaggio, stiratura della biancheria personale.

● SOSTEGNO PER L’AUTOSUFFICIENZA:
•	Aiuto e supporto negli spostamenti e nella deambulazione;
•	Utilizzo degli ausili per la motricità;
•	Aiuto e supporto nell’uso dei supporti per l’igiene personale;
•	Accompagnamento presso i servizi di necessità (es. ambulatorio medico, negozi, ospedali, ecc.) con i messi a disposizione della Ditta

 A favore del Sig/sig.ra …………………………………….

Nata/o…il………………. a …………..…………………………………
residente a ……………………………… inVia……………………………n°………...
recapito telefonico……………………………………;

ALLEGA

•	Attestazione ISEE, in corso di validità, ordinario o socio sanitario, anche in modalità ristretta in caso di soggetti in condizione di disabilità secondo la L. 104/92;
•	Documento di identità del richiedente e del beneficiario.

IL RICHIEDENTE INOLTRE
-	Si impegna al pagamento della quota di compartecipazione se dovuta;
-	Si impegna a presentare ogni documentazione richiesta dal comune;
-	Prende atto che eventuali dichiarazioni false o non rispondenti a verità nella presente domanda comporteranno l’annullamento della domanda stessa;
-	Di autorizzare la raccolta dei dati per l’emanazione del provvedimento amministrativo ai sensi della L. 196/03 e del Regolamento UE n. 679/2016 e s.m.i.;
-	Consapevole delle responsabilità penali che si assume, ai sensi dell’art. 26 della Legge 4 gennaio 1968, n.15 per falsità in atti e dichiarazione mendaci, dichiara di aver compilato la presente domanda di ammissione ai Servizi sociali comunali, e che quanto in essa espresso è vero ed è documentabile su richiesta delle amministrazioni competenti.
-	Dichiara, altresì, di essere a conoscenza che, nel caso di erogazione di una prestazione sociale agevolata, potranno essere eseguiti controlli, diretti ad accertare la veridicità delle informazioni fornite ed effettuate, da parte della Guardia di Finanza, presso gli istituti di credito e gli altri intermediari finanziari che gestiscono il patrimonio mobiliare, ai sensi  degli articoli 4,comma 2 , del Decreto legislativo 31 marzo 1998, n. 109, e 6, comma 3, del Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri 7 maggio 1999, n. 221, e che potranno essere effettuati controlli sulla veridicità della situazione familiare dichiarata e confronti dei dati reddituali e patrimoniali con i dati del sistema informativo del Ministero delle Finanze.

          Data                                                                                                               Firma
………………………………………                              …………………………………..
INFORMATIVA AI SENSI DEGLI ART. 13-14 DEL REGOLAMENTO UE 2016/679 (GDPR) e DELLA NORMATIVA NAZIONALE PER I SERVIZI SOCIALI

Secondo la normativa indicata, il trattamento relativo ai presenti servizi sarà improntato ai principi di correttezza, liceità, trasparenza e di tutela della riservatezza e dei diritti dell’interessato.
Ai sensi degli articoli 13 e 14 del GDPR 2016/679, pertanto, forniamo le seguenti informazioni: I dati personali, che in occasione dell'attivazione del presente servizio saranno raccolti e trattati, riguardano:

1.	Finalità del trattamento dei dati personali (art.13 c.1 lett.c) Reg. 2016/679/UE)
I dati personali saranno trattati per assolvere ad adempimenti previsti dalla normativa comunitaria, da leggi statali e regionali, da regolamenti e comunque per esercitare un compito di interesse pubblico o connesso all’esercizio di pubblici poteri; in particolare per:

SI/NO	FINALITA’	BASE GIURIDICA	
		NORMATIVA ISTITUTIVA DEL SERVIZIO	Reg. 2016/679/UE	
	Assistenza educativa scolastica a favore dei soggetti in condizione di disabilità	L. R. Marche n. 18/1996	Art. 6 c. 1 lett. b)	
	Assistenza domiciliare per soggetti in condizione di disabilità	L. R. Marche n. 18/1996	Art.
 6 c. 1 lett. b)	
	Assistenza alla persona	L. n. 104/1992	Art. 6 c. 1 lett. e)	
X	Assistenza domiciliare	L.R. Marche n. 18/1996	Art. 6 c. 1 lett. e)	
	Integrazione della retta per l’inserimento in struttura di anziani e disabili	L. n. 104/1992	Art. 6 c. 1 lett. e)	
	Contributi economici ai fini socio - assistenziali	L. n. 104/1992
L.R. Marche n. 21/2018	Art. 6 c. 1 lett. e)	
	Assistenza educativa domiciliare minori (ADEM)	L.R. n. 9/2003
Regolamento Regionale n. 13/2004	Art. 6 c. 1 lett. e)	
	Affido e servizio di appoggio familiare	L. n. 184/1983	Art. 6 c. 1 lett. e)	

2.	Modalità del trattamento dei dati personali
I dati personali acquisiti sono raccolti dal comune di residenza e trasmessi all’ambito territoriale n. 10.
Il trattamento dei dati personali avverrà presso gli uffici dell’Unione Montana Esino Frasassi di Fabriano (Ambito Sociale) o, qualora necessario, presso i soggetti indicati al paragrafo 4, utilizzando sia supporti cartacei che informatici, per via sia telefonica che telematica, anche attraverso strumenti automatizzati.
Il trattamento si svilupperà in modo da ridurre al minimo il rischio di distruzione o perdita, di acceso non autorizzato, di trattamento non conforme alle finalità della raccolta dei dati stessi.
I dati personali sono trattati:
•	Nel rispetto del principio di minimizzazione, ai sensi degli articoli 5.1 e 25.2 del Regolamento 2016/679/UE;
•	In modo lecito e secondo correttezza.
I dati sono raccolti:
•	Per scopi determinati, espliciti e legittimi;
•	Esatti e se necessario aggiornati;
•	Pertinenti, completi e non eccedenti rispetto alle finalità del trattamento.

1.	Natura della raccolta e conseguenze di un eventuale mancato conferimento di dati personali (art.13 c.2 lett.e) Reg. 2016/679/UE)
Il conferimento dei dati personali è obbligatorio per le finalità previste al paragrafo 1. Il loro mancato conferimento comporterà la mancata erogazione del servizio richiesto. I dati saranno conservati presso l’Ente o presso i conservatori esterni. Qualora necessario, i dati potranno essere conservati presso gli altri soggetti indicati al paragrafo 4.

2.	Comunicazione e diffusione dei dati personali (art.13 c.1 lett.e) Reg. 2016/679/UE)
I dati personali, qualora necessario, potranno essere comunicati (con tale termine intendendosi il darne conoscenza ad uno o più soggetti determinati) a:
•	soggetti la cui facoltà di accesso ai dati è riconosciuta da disposizioni di legge o di regolamento;
•	collaboratori, dipendenti, fornitori e consulenti dell’Ente, ciascuno nell’ambito delle relative mansioni e/o obblighi contrattuali;
•	persone fisiche e/o giuridiche, pubbliche e/o private, quando la comunicazione risulti necessaria o funzionale allo svolgimento dell’attività dell’Ente nei modi e per le finalità sopra illustrate;
•	aziende sanitarie e socio-sanitarie, strutture per anziani ed altre strutture residenziali, cooperative sociali, associazioni e organismi di volontariato;
•	altri Enti o uffici regionali o provinciali;
•	istituti scolastici ed enti convenzionati;
•	famiglie affidatarie e/o enti che accolgono minori;
•	autorità giudiziaria;
•	imprese o associazioni gestori di servizi pubblici;
•	uffici postali, spedizionieri e corrieri per l’invio di documentazione e/o materiale;
•	istituti di credito per la gestione di incassi e pagamenti.
I dati personali non verranno in alcun caso diffusi (con tale termine intendendosi il darne conoscenza in qualunque modo ad una pluralità di soggetti indeterminati), fatti salvi gli obblighi di legge.
Ove il soggetto che conferisce i dati abbia un’età inferiore a 16 anni, il trattamento sarà lecito soltanto dietro consenso del titolare della responsabilità genitoriale.
Il trattamento sarà effettuato sia con strumenti manuali e/o informatici e telematici con logiche di organizzazione ed elaborazione strettamente correlate alle finalità stesse e comunque in modo da garantire la sicurezza, l'integrità e la riservatezza dei dati stessi nel rispetto delle misure organizzative, fisiche e logiche previste dalle disposizioni vigenti.

1.	Titolare del trattamento dei dati personali (art.13 c.1 lett.a) Reg. 2016/679/UE)
Il titolare del trattamento dei dati personali è l’Unione Montana dell’Esino-Frasassi – ambito sociale; contitolare è il Comune componente dell’ambito sociale o che ha delegato il servizio.

2.	Responsabile della protezione dei dati (RPD) (art.13 c.1 lett.b) Reg. 2016/679/UE)
Il Responsabile della protezione dei dati individuato dall’ente è
RPD	VIA / PIAZZA	CAP	COMUNE	NOMINATIVO	
STEP sas di Bocchini Carla &C	Via Campania, 23	60035	JESI	Gilberto Ottaviani	

Il Responsabile della protezione dei dati (RPD) reperibile presso la sede dell’Unione Montana dell’Esino-Frasassi – Via Dante n. 268 – e può essere contattato usando i recapiti istituzionali dell’Ente indicati nel sito web.

3.	Criteri utilizzati al fine di determinare il periodo di conservazione (art.13 c.2 let.a) Reg. 2016/679/UE)
I dati personali verranno conservati per un arco di tempo non superiore al conseguimento delle finalità per le quali sono trattati, e comunque per l'adempimento degli obblighi di legge.

4.	Diritti dell’interessato (art.13 c.2 lett.b) Reg. 2016/679/UE)
In qualsiasi momento l’interessato potrà esercitare:
- il diritto di richiedere al titolare/contitolare del trattamento di poter accedere ai propri dati personali (art.15 Reg. 2016/679/UE);
- il diritto di richiedere al titolare/contitolare del trattamento di rettificare i propri dati personali ove ciò non contrasti con la normativa vigente sulla conservazione dei dati stessi (art.16 Reg. 2016/679/UE);
- il diritto di chiedere al titolare/contitolare del trattamento di poter cancellare i propri dati personali ove ciò non contrasti con la normativa vigente sulla conservazione dei dati stessi (art.17 Reg. 2016/679/UE);
- il diritto di richiedere al titolare/contitolare del trattamento di poter limitare il trattamento dei propri dati personali (art.18 Reg. 2016/679/UE);
- il diritto di ricevere in un formato strutturato, di uso comune e leggibile da dispositivo automatico, i dati che lo riguardano e di trasmetterli ad un altro titolare (art.20 Reg. 2016/679/UE);
- il diritto di opporsi al trattamento (art.21 Reg. 2016/679/UE).

5.	Diritto di presentare reclamo (art.13 c.2 lett.d) Reg. 2016/679/UE)
L’interessato ha diritto di proporre reclamo ad un’autorità di controllo (Autorità Garante per la protezione dei dati personali).
L’esercizio dei suoi diritti potrà avvenire attraverso contatto diretto e/o l’invio di una richiesta anche mediante email a:
Soggetto	Dati anagrafici	Contatto tel.	E-mail	
Titolare del trattamento	Ente: Unione Montana dell’Esino Frasassi	0732/6951	cm.fabriano@emarche.it	
RPD – Responsabile Protezione Dati	STEP sas di Bocchini Carla &C	0731/214969	info@2step.it	

DICHIARAZIONE DI CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI

Il sottoscritto ……………………………………………………………..…………………...,
letta l’informativa che precede, acconsento al trattamento dei miei dati personali nelle modalità e per le finalità sopra descritte, strettamente connesse e strumentali ai trattamenti per usufruire del servizio richiesto.

Luogo e data …………………                                   Firma …...............................