Marca da bollo
€ 16,00	

Al Comune di Fabriano

Settore Polizia Municipale e Sicurezza
Via V. Veneto n. 1 
60044 – FABRIANO

OGGETTO: Domanda di occupazione permanente di suolo pubblico (D.C.C. 15/2021)

Il/la sottoscritto/a…………………………………………………..nato/a  a ………………………………..
Il………/………/………… residente a …………………………………via ………...…………….….…...
…………..……n° ……..,  in qualità di proprietario/affittuario dell’immobile ubicato in via …...………....
………... …………………………..n°……… Cell. n°…………………………………………..…. Codice Fisc……………………………………………………. ……..……………………..………….……………. mail - Pec:………………………………………………………………………...…………………………..

C H I E D E
L’OCCUPAZIONE PERMANENTE DI SUOLO PUBBLICO

in Località/Via ………………………………………………………………………Civ. n°………………..
                                                                                a tal fine dichiara
Superficie occupata ml. …………………..   data di occupazione ……………………………………………………
Caratteristiche dell’occupazione:
[ ] passo carrabile (Nuovo Rilascio)    [ ]  passo carrabile (Voltura)     [ ] passo carrabile (Ampliamento)

con percentuale di possesso_________unitamente al/i Sig./ri____________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

(indicare a margine del nominativo la percentuale di possesso. Si precisa che ogni persona dovrà presentare singolarmente e contemporaneamente la presente richiesta)
  
[ ] occupazione soprastante e/o sottostante il suolo pubblico

[ ] occupazione con tende parasole e simili

[ ] occupazione di altro genere (specificare)  	

Documentazione obbligatoria da allegare: planimetria del luogo interessato all’occupazione; marca da bollo da € 16,00 da apporre sull’atto concessorio; copia documento di riconoscimento.

Fabriano, ……. /…….. /202…..                                                                                    
                                                                                                                             FIRMA
                                                                                    ……………………………………………………………..

AVVERTENZE

Ai sensi dell’art.38 del D.P.R. 445/2000 la domanda è sottoscritta in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta e inviata all’ufficio protocollo del Comune di Fabriano, unitamente a copia fotostatica, non autenticata, di un documento di identità del sottoscrittore.

Il richiedente ha l’obbligo di presentarsi personalmente presso gli Uffici del Settore Polizia Municipale per il ritiro dell’atto concessorio: qualora il richiedente sia impossibilitato a presentarsi potrà delegare un familiare o altra persona di fiducia compilando l’atto di delega di seguito riportato con allegata una copia del documento di identità del delegato.

ATTO DI DELEGA PER IL RITIRO DELLA CONCESSIONE
  
Il sottoscritto__________________________________________essendo impossibilitato a recarsi presso il Comando Polizia Municipale per il ritiro della Concessione O.S.P., delega il Sig.________________________________________nato a____________________il______________ e residente a ____________________ in via________________________________________n°_______
telefono n°____________________________
in qualità di_____________________________________________________________________.

Fabriano, ________________                                                    Firma leggibile del delegante
                                                                                          _________________________________