(protocollo)

	
AL COMUNE DI FABRIANO

c/o Unione Montana dell’Esino-Frasassi 
Via Dante n. 268 – 60044 Fabriano (An)

DOMANDA DI ASSEGNO DI MATERNITÀ 
    art. 74  D.Lgs. 26/03/2001 n. 151

1/A	DATI DELLA/DEL RICHIEDENTE	
La/Il sottoscritta/o [cognome, nome] 	
nata/o il 	
1/B	DATI ULTERIORI DI CONTATTO [non obbligatori]	
indirizzo 	
telefono	
email 	

1/C	IN QUALITÀ DI 	
[   ]	madre	
[   ]	affidatario preadottivo/adottante con provvedimento di affido/adozione del …......................    n. ….................. …...........................  emesso da …........................................ …................................  …...................................
…............................................................................................................ di cui allega copia 	
[   ]	genitore che esercita la potestà parentale sulla madre minorenne [cognome, nome] ….................................... ….................................. …........................................... nata il …................................................................	
[   ]	tutore/curatore della madre minorenne [cognome, nome] ..................................................................................
con provvedimento di tutela / curatela del ….................................... n. …..........................................................
emesso da …............................................................................................ di cui allega copia	
[   ]	altro …................................................................................................................................... …....................
…....................................................................................................................................................................
…......................................................................................................................................................................	

1/D	DEL/I BAMBINO/A/I	
[cognome, nome] …....................... ................................................................. …........................................................
….................................................................................... nato/a/i il …............................................................................	

C H I E D E 

[la domanda deve essere presentata entro sei mesi dalla nascita o dall'ingresso del/i minore/i in famiglia]

	l'Assegno di maternità di cui all'art. 74 D.Lgs. 151/2001	

A tal fine, consapevole che chi rilascia una dichiarazione falsa, anche in parte, perde i benefici eventualmente conseguiti e subisce sanzioni penali, ai sensi degli articoli 46 e 47 D.P.R. 28/12/2000 n. 445, 

D I C H I A R A

2	RESIDENZA DEL NUCLEO FAMILIARE 	
La propria residenza in Italia alla data del parto e nel Comune di Fabriano alla data odierna, insieme al/alla/i nuovo/a/i nato/a/i	

3	CITTADINANZA	
[   ]	Di essere cittadina italiana	
[   ]	Di essere cittadina comunitaria, regolarmente soggiornante, in possesso di attestazione anagrafica di cui allega copia (art. 19 D.Lgs. 30/2007)	
[   ]	Di essere cittadina di Paese Terzo, in possesso del seguente titolo di soggiorno ….....................................…...........  ................................................................................................................ di cui allega copia, ovvero 
di avere presentato domanda a …............................................... …......................in data …...........................
del seguente titolo di soggiorno …....................................................................................................................
per la quale allega documentazione comprovante 	

4	REQUISITI ECONOMICI DEL NUCLEO FAMILIARE	
Che la situazione economica del proprio nucleo familiare è contenuta nell'ISEE di cui allega copia	

5	TUTELA ECONOMICA E PREVIDENZIALE – Leggere attentamente 	
[   ]	Di NON svolgere attività lavorativa e di NON essere beneficiaria per la stessa nascita/adozione di alcun trattamento previdenziale o economico di maternità a carico dell'INPS o di altro soggetto erogatore (art. 22, 66, 70, 74, 75 D.Lgs. 151/2001)	
[   ]	Di essere beneficiaria per la stessa nascita/adozione di trattamento previdenziale o economico di maternità inferiore all'importo dell'assegno (€ 342,62 mensili) come da dichiarazione dell'INPS o di altro soggetto erogatore ovvero come da documentazione comprovante di cui allega copia	
Di non aver richiesto né richiederà questa prestazione (per lo/gli stesso/i minore/i) ad altro Comune	

6	MODALITÀ DI EROGAZIONE DEL CONTRIBUTO IN CASO DI ACCOGLIMENTO DELLA DOMANDA 	
[   ]	Contanti [in caso di importo inferiore ad € 1.000,00]	
[   ]	Accredito su conto corrente bancario o postale o libretto postale a me intestato/cointestato o su carta prepagata ricaricabile a me intestata utilizzando il codice IBAN di cui allega copia (art. 12 D.L. 201/2011)	

DICHIARA INOLTRE DI ESSERE A CONOSCENZA:

7	DICHIARAZIONI AGGIUNTIVE – Leggere attentamente 	
a) che qualora emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione, decade dal diritto ai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera, ai sensi dell'art. 75 del D.P.R. già citato, ed incorre nelle sanzioni penali previste dall'art. 76 (pene a carattere detentivo anche fino a 5 anni e multe);
b) che sui dati dichiarati potranno essere effettuati, ai sensi dell'art. 71 D.P.R. 445/2000, controlli finalizzati ad accertare la veridicità delle informazioni rese;
c) di tutte le norme e condizioni stabilite in materia, impegnandosi a produrre la documentazione che il Comune riterrà necessario acquisire in sede di accertamento tecnico e/o richiesta di esibizione documentale, nonché a fornire ogni notizia utile, nei termini e modalità richiesti;
d) che è fatto obbligo al sottoscrittore della domanda di comunicare per iscritto, alla data della variazione, ogni modifica intervenuta ai requisiti dichiarati.	

A TAL FINE ALLEGA:

8/A	ALLEGATI OBBLIGATORI 	
Copia ISEE minorenni ovvero ricevuta di presentazione della DSU	
8/B	ALLEGATI OBBLIGATORI SOTTO CONDIZIONE	
[   ]	Copia del titolo di soggiorno 	
[   ]	Copia del documento di identità del richiedente [qualora la firma non venga apposta in presenza dell'addetto a ricevere la domanda]	
[   ]	Copia delle coordinate bancarie – codice IBAN 	
[   ]	Copia del provvedimento di affido/adozione/tutela/curatela emesso dall'autorità competente	
[   ]	Dichiarazione dell'INPS o del soggetto erogatore del trattamento previdenziale/economico di maternità inferiore all'importo dell'assegno ovvero documentazione comprovante	

9	TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI - D.Lgs. 30/06/2003 n.196 – Leggere attentamente 	
Ai sensi dell'art. 13 D.Lgs. 196/2003 Codice in materia di protezione dei dati personali, si informa che:
a) i dati personali saranno trattati al solo scopo di procedere all'istruttoria della pratica, con strumenti informatici e cartacei idonei a garantirne la riservatezza e la sicurezza. I dati verranno conservati nelle rispettive banche dati;
b) il conferimento dei dati (ad esclusione dei dati ulteriori di contatto) è obbligatorio per il corretto svolgimento dell'istruttoria e degli altri adempimenti, mentre il conferimento degli ulteriori dati di contatto (telefono, e mail) è facoltativo ma garantisce una migliore comunicazione delle informazioni relative alla pratica;
c) in relazione al procedimento ed alle attività correlate, il Comune può comunicare i dati acquisiti ad altri Enti competenti (ad eccezione dei dati sensibili e giudiziari e dei dati ulteriori di contatto). Potranno venirne a conoscenza i responsabili e gli incaricati, anche esterni, del trattamento, i quali li tratteranno nel rispetto di quanto indicato nella presente informativa;
d) l'interessato può esercitare i diritti previsti dall'art.7 del D.Lgs. 196/2003. In particolare, mediante richiesta al titolare o ai responsabili del trattamento, può:
- ottenere la conferma dell'esistenza o meno dei dati e la loro messa a disposizione in forma intellegibile;
- avere conoscenza dell'origine dei dati, delle finalità e delle modalità del trattamento, nonché della logica applicata per il trattamento effettuato con strumenti informatici;
- ottenere la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, nonché l'aggiornamento, la rettificazione o l'integrazione dei dati;
- opporsi per motivi legittimi al trattamento;
6) il Titolare del trattamento dei dati è il Comune di Fabriano, con sede in Fabriano, Piazza  del Comune1. Il responsabile del trattamento dei dati è il dirigente del Settore Servizi alla Persona. Sono autorizzati al trattamento in qualità di incaricati i dipendenti assegnati anche temporaneamente per esigenze organizzative al Servizio. 	

10	FIRMA	

Fabriano, _________________________

____________________________________________________________
[firma per esteso leggibile]	

11	RISERVATO ALL'UFFICIO 	

COMUNE DI FABRIANO

La/Il sig.ra/sig. …........................................................................................................................................................
identificata/o mediante …............................................................................................................................................
rilasciato il  … …........................... da ….....................................................................................................................
ha sottoscritto in mia presenza la domanda per l'assegno di maternità 2018. 
Si comunica che il Responsabile del procedimento è ….................................................................... e che il procedimento si concluderà entro 30 giorni dalla data odierna. I tempi possono subire variazioni qualora si rendano necessarie integrazioni o ulteriori approfondimenti ai sensi di legge.

Fabriano, _________________________________

__________________________________________
[timbro e firma dell'addetto a ricevere la domanda]	

12	PER AVERE INFORMAZIONI 	
Comune di Fabriano – Servizi alla Persona – Piazzale 26 Settembre 1 – 60044 Fabriano 
(lunedì 9.00–13.00, martedì 15.30 –18.00, mercoledì 9.00 – 13.00, giovedì 15.30 – 18.00, venerdì 9.00-13.00)
telefono 0732 709412 - 232
servizi.sociali@comune.fabriano.an.it