MODULO B DISAGIO FISICO 

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Il/La sottoscritto/a_____________________________ __________________________ 
 	              (Cognome) 	                                                  (Nome)  nato/a ___________________________________________, (prov.______)  
il ____/____/_____, codice fiscale  
 
residente in______________ via/piazza ________________________n. civico____ (Comune)  	
CHIEDE 
IN QUALITA DI CLIENTE DOMESTICO DI ESSERE AMMESSO/A AL BONUS SOCIALE PER DISAGIO FISICO PER LA FORNITURA DI ENERGIA ELETTRICA IN 
PRESENZA DI APPARECCHIATURE MEDICO TERAPEUTICHE PER IL MANTENIMENTO IN VITA 
 
2 	La presente domanda si configura come: 
•	Nuova istanza 
•	Variazione della localizzazione dell’apparecchiature medico terapeutiche id istanza precedente n______________________________ 
•	Variazione delle apparecchiature medico terapeutiche o della intensità di utilizzo 	
 
3 	Fornitura/e nel Comune __________________________________________(prov.______) via/piazza __________________________________________________, n° ________ edificio_________________________scala_________________interno__________________ 
Codice POD IT   
Potenza impegnata _________ kW)  	
4 	Se l’utilizzatore delle apparecchiature elettromedicali è diverso dal Richiedente inserire: Nome/cognome__________________________________________________  
CF  	
5 	Recapiti per eventuali comunicazioni (* un recapito telefonico è obbligatorio) Tel./Cell*__________________________,e-mail ____________________________ Desidero ricevere tutte le comunicazioni anche via e-mail  o………..  	
 
Documenti da allegare obbligatoriamente: 
•	Copia Certificazione ASL (Allegato ASL) 
•	Copia del documento di identità del Richiedente 
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Il/La sottoscritto/a, inoltre 
DICHIARA: 
•	che le informazioni riportate nella presente istanza, comprensive degli allegati, corrispondono al vero e sono accertabili ai sensi dell’art. 43 del DPR 28 dicembre 2000, n. 445 ovvero documentabili su richiesta delle amministrazioni competenti; 
•	di essere consapevole della decadenza dai benefici e delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazione non veritiera, di formazione e di uso di atti falsi ai sensi degli artt. 75 e 76 del DPR 28 dicembre 2000, n. 445; 
Informativa Privacy • di essere informato, ai sensi dell’articolo 13 del Regolamento UE 2016 del 27 aprile 2016 , che i dati personali, acquisiti con la presente istanza: 
a)	sono forniti per determinare le condizioni di ammissibilità del richiedente l’applicazione del regime di compensazione delle spese sostenute per la fornitura di Energia Elettrica, Gas naturale distribuito a rete e fornitura di acqua; 
b)	potranno essere trattati, unitamente ai dati relativi ai consumi elettrici, gas e acqua, anche mediante strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento relativo alla presente istanza;  
c)	potranno, inoltre, essere conservati per un periodo massimo di 10 anni e trattati in forma anonima per scopi statistici nel rispetto delle norme in materia di riservatezza dei dati personali; 
d)	saranno comunicati alle imprese di distribuzione ai fini dell’erogazione della compensazione ed alle informazioni previste in fattura ed agli obblighi informativi; 
e)	potranno essere comunicati  ai venditori (ad esclusione del bonus idrico) limitatamente al valore economico della compensazione da erogare ed alle informazioni previste in fattura ed agli obblighi informative potranno essere altresì trasmessi alla Guardia di finanza e all’Agenzia delle Entrate, unitamente ai dati di consumo delle rispettive utenze rilevati a seguito dell’ammissione al regime di compensazione, per i controlli previsti dalla vigente normativa, ivi incluse le attività di controllo e verifica di cui all’art. 11 e all’articolo 23, comma 23.4 dell’Allegato A alla delibera dell’Autorità di Regolazione per Energia Reti e 
Ambiente 402/2013/R/com; 
Titolare del trattamento dei dati, ai sensi dell’articolo 4 del Regolamento UE 2016/679 del 27 aprile 2016,  è, in relazione ai Trattamenti svolti da ciascun soggetto come nel seguito sinteticamente descritti, e ciascuno per le rispettive competenze:  
•	l’Ente presso il quale viene presentata l’istanza, che riceve la domanda e valuta i requisiti soggettivi di ammissione; i cui dati di contatto del rispettivo responsabile della protezione dati sono riportati sul sito istituzionale e/o a margine di ciascun modello di istanza; 
•	il distributore di energia elettrica e/o gas naturale nonché il gestore del servizio idrico integrato che valuta la presenza dei requisiti oggettivi della fornitura da agevolare se presente sulla propria rete; i cui dati di contatto sono riportati sul sito istituzionale; 
•	l’Associazione Nazionale dei Comuni  Italiani, che coordina l’attività dei singoli comuni e gestisce il Sistema di gestione delle tariffe energetiche (SGAte), con sede a Roma, Via dei Prefetti,46; 
•	l’Autorità di Regolazione per Energia Reti e Ambiente che dà attuazione alle norme istitutive dei bonus con sede a Milano, Corso di Porta Vittoria 27; 
•	la Cassa per i servizi Energetici e Ambientali deputata alla raccolta dei contributi tariffari e 
all’erogazione delle quote spettanti ai distributori-gestori, all’erogazione del bonus ai clienti indiretti gas e al recupero delle somme indebitamente percepite, con sede  a Roma in via Cesare Beccaria 94/96. 
I dati di contatto specificamente richiesti ai cittadini che presentano domanda per il bonus per disagio fisico saranno trasmessi ai distributori anche ai fini dei compiti ad essi affidati nell’ambito del Piano di Emergenza per la Sicurezza del Sistema Elettrico (PESSE). 
Il dichiarante può richiedere, in qualunque momento all’Ente presso il quale ha presentato la domanda, l'accesso ai dati personali e la rettifica o la  cancellazione degli stessi o la limitazione del trattamento ai sensi del Regolamento UE del 27 aprile 2016, n. 679 e s.m.i  nonché, proporre  reclamo al Garante per la Protezione dei Dati Personali ai sensi del medesimo Regolamento. 
 
Il rifiuto o l’opposizione al trattamento dei dati contenuti nella presente istanza non consentirà di accedere al bonus sociale per disagio economico o per disagio fisico. 
 
La presente  istanza costituisce  
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA’  AI SENSI DEGLI ARTICOLI 38 E 47 DEL DPR. n. 445/2000 E S.M.I. 

 
 
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(Luogo, data) 	 	 	 	 	 	 	(Firma del richiedente) 
 
NOTE PER LA COMPILAZIONE 
MODULO B – DISAGIO FISICO 
 
Il Modulo B può essere utilizzato per richiedere il bonus sociale per disagio fisico per la fornitura elettrica qualora nella abitazione sia presente una persona in gravi condizioni di salute che utilizzi una o più delle apparecchiature elettromedicali per il mantenimento in vita  elencate nel decreto del Ministro della salute 13 gennaio 2011. La gravità delle condizioni di salute e l’ utilizzo delle apparecchiature deve essere certificato dalla ASL. L’elenco delle apparecchiature è reperibile nell’ Allegato ASL. 
 
CAMPO 1 
 	 	Inserire i dati del Richiedente che deve coincidere con  il cliente domestico a cui è intestato il contratto di fornitura di energia elettrica. Per uso domestico si intende la fornitura utilizzata in locali adibiti ad abitazione a carattere famigliare. 	
	 	Il Richiedente può essere diverso dal soggetto che utilizza le apparecchiature elettromedicali per il mantenimento in vita, in questo caso va compilato anche il campo 4 	
CAMPO 2 		Compilare: 	
	 	“nuova istanza”: se il cliente richiede per la prima volta il bonus per disagio fisico;  	
	 	“variazione localizzazione”: se l’utilizzatore delle apparecchiature elettromedicali si sposta in altra abitazione, e di conseguenza le apparecchiature vengono alimentate da un altro punto di prelievo (POD) sempre intestato al Richiedente.  
In questo caso è necessario indicare anche il numero di istanza di bonus in vigore al momento della richiesta di variazione, reperibile su una delle comunicazioni ricevute da SGAte o presso il Comune presso cui si è presentata la domanda originaria o il CAF. 	
	 	“variazione delle apparecchiature o dell’intensità di utilizzo”: se cambia il tipo di apparecchiature elettromedicali utilizzate, il loro numero o le ore di utilizzo medie giornaliere.  	
CAMPO 3 	 	la localizzazione delle apparecchiature elettromedicali deve coincidere con il punto di prelievo (POD) corrispondente al contratto di fornitura del Richiedente; 	
	 	inserire il numero di persone che vivono abitualmente con il 
malato.  	
	 	Il “POD” e’ un codice composto da lettere e numeri che identifica in modo certo il punto fisico in cui l’energia viene consegnata dal fornitore e prelevata dal cliente finale. Inizia con le lettere IT….. seguite da numeri e lettere. E’ reperibile in bolletta. 	
	 	La “potenza impegnata” è reperibile in bolletta ed è espressa in kW; 	
CAMPO 4 	 	Se il Richiedente è diverso dall’utilizzatore delle apparecchiature in questo campo vanno inseriti i dati dell’utilizzatore 	
CAMPO 5 	 	Poiché coloro che sono ammessi al bonus sociale per disagio fisico, vengono anche obbligatoriamente iscritti dal distributore del servizio elettrico negli elenchi dei clienti non disalimentabili (cioè dei clienti che non possono subire distaccati programmati), al fine di avvisarli prontamente nel caso di possibili black out temporanei è necessario inserire in questo campo un recapito telefonico in cui possano sempre essere rintracciati 	
DOCUMENTAZIONE 		 	
Allegato ASL 	 	La domanda per essere ammessa deve essere obbligatoriamente corredata dalla certificazione della ASL (Allegato ASL) e dal documento di identità del richiedente. 	
Dichiarazione finale 
 	 	La domanda di accesso o di rinnovo di bonus per disagio economico costituisce una dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà con le conseguenze previste dalla legge nel caso di dichiarazione non veritiera; 	
	 	Il richiedente si impegna a comunicare tempestivamente al Comune di residenza la variazione delle condizioni di ammissibilità.