MODELO PER DELEGA

II/la sottoscritt_ ________________________________________________________

nat_ a _________________________________ Prov. _______ il ________________

codice fiscale _________________________________________________________ 

documento Identità ______________________________ N. ____________________

DELEGA

Il/la Sig/ra ____________________________________________________________

nat _ a _________________________________ Prov. _______ il _______________

codice fiscale _________________________________________________________

residente a ____________________________________ Prov. __________________ 

via/piazza ____________________________________________________________

documento d’identità _____________________________ N. ____________________

al  ritiro dell’atto  giudiziario del ___________________________________ depositato  

in busta  chiusa presso  la  Casa  Comunale  di Fabriano.

Data ___________________              Il delegante * ____________________________

* Allegare la fotocopia del documento d’identità del delegante