ALLA POLIZIA LOCALE di FABRIANO
							Settore Polizia Giudiziaria, Infortunistica

Oggetto:            Richiesta atti o informazioni relativi ad incidenti stradali

Il / La sottoscritto/a______________________________________ nato a ___________________________
Il______________residente a ________________in Via________________________________civ.______
Tel. ______________ email/pec_____________________________________________________________
Rappresentante/titolare della Ditta__________________________________________________________
Sita in __________________________indirizzo______________________________civ.___tel___________
Email/pec_________________________________
In qualità di:

	parte interessata (coinvolto/proprietario)_____________________________________________

	difensore di fiducia ________________________________________________________________

	accertatore assicurativo della compagnia_______________________________________________

Investigatore pr

	investigatore privato per conto di_____________________________________________________

	tutore o delegato del Sig./Sig.ra/minore________________________________________________

Data incidente		ora incidente		luogo incidente

Nome coinvolto								targa veicolo

a

Richiede copia dei seguenti documenti:
	rapporto incidente stradale più allegati
Gli atti richiesti saranno ritirati:

a

	via email/pec all’indirizzo_________________________________________________

a

	a mano presso ufficio infortunistica
Documenti da allegare alla richiesta:
1)	Se persona titolata: copia del documento di riconoscimento in corso di validità
2)	Se legale/tecnico/delegato: delega (pagina successiva) o procura firmata dalla persona titolata più copia documento di identità del delegante;
3)	Se investigatore privato: incarico dell’assicurazione più copia documento di identità in corso di validità del delegante oppure autocertificazione di possesso di licenza prefettizia per indagini in materia assicurativa in corso di validità più incarico dell’avente diritto;
NOTA (1) Allegare il documento del richiedente solo in caso di invio via email, per l’invio via PEC non è necessario.

Fabriano lì, _____/______/______					FIRMA

NOTA BENE: 
-	in mancanza di sottoscrizione firmata PER ESTESO, la richiesta verrà archiviata
-	in caso di falsa sottoscrizione si procederà a norma di Legge
DELEGA
					
Il/Lasottoscritto/a______________________________________ nato a ___________________________
Il______________residente a ________________in Via________________________________civ.______

DELEGA
L’Avv. /Sig. ______________________________________ nato a ________________________________
Il______________residente a ________________in Via________________________________civ.______
Alla richiesta ed al ritiro per suo conto degli atti relativi al seguente sinistro stradale 

Data incidente		ora incidente		luogo incidente

Fabriano lì, 	
						FIRMA

Informazioni per l’utente
Modalità di invio richiesta
-	Email : polizia.giudiziaria@comune.fabriano.an.it
-	Pec: polizia.municipale@pec.comune.fabriano.an.it
-	Consegna a mano all’Ufficio infortunistica della Polizia Locale di Fabriano 
-	Raccomandata A/R: da inviare a Polizia Locale di Fabriano, Via Vittorio Veneto n. 1

NOTE: 
nei casi di incidenti mortali o con coinvolti in prognosi riservata o con particolari reati verrà rilasciato il solo scambio di dati della controparte. 
Informazioni o documenti potranno essere rilasciati esclusivamente a seguito di Nulla Osta della Procura della Repubblica competente.