CITTÀ DI FABRIANO
Al Comune di
FABRIANO
ufficio.protocollo@comune.fabriano.an.it
protocollo@pec.comune.fabriano.an.it

RICHIESTA DI ACCESSO FORMALE

Il/La sottoscritto/a _________________________________________________________________
CF/P.IVA ___________________________________ nato/a a _________________________ (___)
il ___________________ e residente a ____________________________________________ (___)
in via __________________________________________ tel/cel. ___________________________ 
email __________________________________ PEC _____________________________________
in qualità di __________________________________ (specificare se diretto interessato, rappresentante legale, procuratore, tecnico incaricato, delegato; in caso di poteri rappresentativi o delega allegare idonea documentazione)

CHIEDE

	di prendere visione			 con allegati		 senza allegati
	il rilascio di copia semplice		 con allegati		 senza allegati
	di ricevere le copie/riproduzioni digitali agli indirizzi email/PEC suindicati
	il rilascio di copia conforme *	 con allegati		 senza allegati

dei seguenti documenti:
(indicare gli estremi dei documenti ovvero gli elementi che ne consentano l’individuazione: ad es. numero e data, numero di protocollo, intestatario dell’atto, ecc.)

1.______________________________________________________________________________2.______________________________________________________________________________3.______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

* Il rilascio di copia conforme comporta l’applicazione dell’imposta di bollo (€ 16,00) ogni quattro facciate di ogni singolo documento.
La richiesta è motivata da:
(indicare in modo chiaro e dettagliato l’interesse diretto, concreto e attuale per l’accesso ai documenti, specificando la corrispondenza dell’interesse a una situazione giuridicamente tutelata e collegata ai documenti ai quali è chiesto l’accesso; LA MANCATA INDICAZIONE DELLA MOTIVAZIONE COMPORTA L’INAMMISSIBILITÀ DELLA RICHIESTA, ai sensi della L. 241 del 1990 e s.m.i.)
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Il/la sottoscritto/a dichiara
•	Di essere a conoscenza che, ai sensi del DPR n. 184/2006, dovrà essere inviata comunicazione e copia della richiesta ad eventuali controinteressati;
•	Di essere consapevole delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazioni false e della decadenza dei benefici eventualmente acquisiti (ai sensi degli artt.75 e 76 del D.P.R. 445 del 28/12/2000);
•	Di essere a conoscenza che qualora sia adottato un provvedimento espresso di rifiuto, limitazione o differimento dell’accesso o sia inutilmente trascorso il termine di 30 giorni dalla richiesta (silenzio-diniego), il richiedente può presentare ricorso al Tribunale Amministrativo Regionale entro il termine di 30 giorni, ovvero chiedere, nello stesso termine, il riesame al Difensore Civico. In questo caso il termine per proporre ricorso al T.A.R. si interrompe e ricomincia a decorrere dal ricevimento dell’esito dell’istanza al Difensore Civico;
•	Di aver preso visione delle tariffe relative a diritti di segreteria, di ricerca/visura, o comunque denominati, nonché delle tariffe applicabili per la riproduzione dei documenti, come sotto sintetizzato, e di provvedere al pagamento dei relativi costi al momento del ritiro delle copie richieste

n.1 fotocopia B/N formato A4 – A3 	€ 0,25 – 0,50	
n.1 fotocopia a colori formato A4 – A3 	€ 0,50 – 1,00	
n.1 digitalizzazione di documento cartaceo formato A4 – A3	€ 0,50 – 1,00	

Firma del richiedente
PER LA COPIA DEI DOCUMENTI DELLO SPORTELLO UNICO ATTIVITÀ PRODUTTIVE ED EDILIZIA
(tariffe aggiornate alla D.G.C. n.302 del 12.11.2024)

La ricevuta dell’avvenuto pagamento deve essere allegata alla domanda.
Il pagamento va effettuato sul C/C postale: 16005605 intestato a “Comune di Fabriano - Servizio Tesoreria”
oppure su IBAN: IT 59 C 02008 21103 0001 0352 0385

DIRITTI DI RICERCA E/O VISURA	€ 100,00 oltre agli oneri previsti per i costi di riproduzione e copia	
DIRITTI DI RICERCA E/O VISURA CON PROCEDURA DI URGENZA (termine di 7 giorni anziché 30 giorni)	€ 150,00 oltre agli oneri previsti per i costi di riproduzione e copia	
Richiesta Estrazione copia e visura di atti personali
(agibilità, permesso a costruire, licenza o autorizzazione)	€ 10,00	
Diritti di consulenza preventiva
(1° gratuita - dalla seconda consulenza € 100,00)	€ 100,00	

	
Fabriano, lì ____________					______________________________

Informativa sul trattamento dei dati personali ai sensi dell’art. 13 Reg.UE 2016/679:
La procedura relativa al presente modulo comporta il trattamento dei dati personali dei contribuenti da parte del Comune di Fabriano. I dati forniti saranno trattati dal Comune di Fabriano ai sensi della normativa vigente in materia di protezione dei dati personali. Tale trattamento è finalizzato allo svolgimento del procedimento stesso, nell'ambito delle attività che il Comune svolge nell'interesse pubblico e nell'esercizio dei pubblici poteri così come stabilito da disposizioni di legge. Il trattamento è effettuato con modalità manuali e informatiche. Il conferimento dei dati è obbligatorio per lo svolgimento del procedimento amministrativo e il mancato conferimento comporta l’impossibilità di svolgere l’istruttoria necessaria. Il presente trattamento non contempla alcun processo decisionale automatizzato, compresa la profilazione, di cui all’articolo 22, paragrafi 1 e 4 del Regolamento UE n. 679/2016. I dati raccolti saranno conservati per il tempo necessario a perseguire le finalità indicate e nel rispetto degli obblighi di legge correlati. Non sono trasferimenti extra UE. I dati saranno conservati come da massimario di scarto dell’Ente. Il dichiarante può esercitare i diritti di cui agli artt. 15 e ss. del Reg. UE 2016/79, ivi compreso il diritto al Reclamo. Dati del Responsabile della protezione dei dati: Denominazione: IDEAPUBBLICA SRL Codice Fiscale/P.IVA: 02590670416 Stato: ITALIA Indirizzo SEDE LEGALE: Via Liuti, 2 - 61122 Pesaro (PU) - SEDE OPERATIVA: Via Giulio Pastore, 17 - 60131 Ancona (AN) Telefono : 071-9733239 E-mail: info@ideapubblica.it PEC: ideapubblica@pec.it